日前，HIMSS 16 盛會在美國拉斯維加斯召開。HIMSS（Healthcare Information and Management Systems Society） 從上世紀九十年代末一個兩三千人的小會，發展到四萬余人，上千個參展企業的盛會，它的發展見證了數字醫療在美國二十年的快速發展。

尤其在 2009 之后，美國政府在全國推廣電子病歷耗資三百多億美元，通過投資與政策推動了整個產業的大發展，成就了 Epic 這樣的神公司，平地產生了好幾個身價十億美元以上的企業家。

不過投資總是要講回報的，到了 2016 年的 HIMSS，熱點話題已經不再是政府投資，而是數字醫療這個產業怎么才能「實現自我」為醫生與患者創造價值。美國的數字醫療產業走到了一個關鍵的十字路口。

他山之石，可以攻玉。中國的醫療硬件可比肩世界先進水平，醫生水平也不錯。可是醫患之間缺乏信任，醫療資源分配嚴重不合理。美國醫改的這條路，中國已經在走了（比如說前段時間有地方政府推出的治病「一口價」，顯然就是在學美國的 Bundled Payment）。我在參加 HIMSS 16 之后，希望與大家分享一下美國先行幾年的成功經驗與失敗教訓。

看起來美國人其實一直對自己的醫療系統是很滿意的。醫生的社會地位很高，收入也豐厚。醫院主要是私立的或者非贏利的，在全世界享有盛譽的著名醫院有不少，很多有錢人從世界各地來美國醫院看病。對于病人來說，可以有自己喜歡的家庭醫生，有病可以快速地得到世界先進水平的治療。就算沒有保險的窮人，生病也可以去急診室治療，帳單來了賴著說自己沒錢便可。

可是，要真的有上面吹得這么好，還改什么革？在美麗的光環背后，美國醫療有一個致命缺點：花費太高。美國每年花在醫療上的總開支超過三萬億美元，平均每人每年近一萬美元，是其它發達國家的人均花費的兩倍多。相比之下，中國每年每人醫療花費不到五百美元（中國醫生收入低也就不足為奇了）。

美國醫療貴的原因很多。比如說基礎科研投入大：世界藥企的主要利潤都在美國市場，所以美國患者實際在補貼全世界的新藥開發。但是更重要的原因有兩個：一是系統管理效率低下；二是醫院與醫生的報酬機制不合理。

怎么不合理？是因為他們幾十年來一直實行「按勞分配」：外科醫生手術越多掙錢越多，家庭醫生檢查越多治療越多掙錢也越多。這就造成了大病小病都找最貴的方法治，沒病的頻繁檢查還「預防治療」。醫院里就沒有「不治之癥」這個詞，無論病人痛苦多大，希望多渺茫，都是不計成本地「治療」。結果，美國政府醫療保險將近三分之一的錢都是花在病人生命的最后一年里。這個「按勞分配」的不合理大家都知道。改革的方法也顯而易見：應該實行「按價值分配」。醫院醫生的收入應該與患者的健康結果掛鉤。我們應該獎勵那些能治好病的，能預防或推遲疾病并發癥，對公共健康有價值的醫生與醫院。

可什么是「治好病」？什么是「價值」呢？很多慢性病本來就不能完全治愈，而人也不可能長生不老。而且很多醫院醫生服務于低收入人群。低收入人群生活壓力更大，生活方式更不健康，直接導致疾病「治愈率」低，這也不能說是醫院醫生不盡力。因此分配制度要改革，我們首先需要有病人的醫療數據，才能比較醫生的價值，才能提出科學的標準來衡量醫生醫院。

所以，美國政府出錢出力推廣數字醫療。一方面是改進醫療領域的效率，更重要的是為付費改革提供數據。

有了以上的背景，我們就可以理解政府推廣電子病歷的模式了。胡蘿卜是每一個采用電子病歷的醫生可得四萬四千美元。大棒則是……對不采用符合規定的電子病歷的醫生醫院，享受政府醫保的病人將會得到比其他醫生低的付款。

那么什么樣的電子病歷才是「符合規定」的呢？這就是過去幾年在 HIMSS 無人不談的「有效利用規定」（Meaningful Use，簡稱 MU）。MU 中最核心的要求就是電子病歷能計算和上報政府想要的醫療質量指數，同時不同的電子病歷得能交換數據，以便全程追蹤病人，更準確地衡量醫療質量。當然，電子病歷與自由交換數據也會帶來其它很多好處。比如說，減少醫療事故，改進效率減少浪費，教育病人與家屬，等等。

講到這里，你就可以猜到今年的 HIMSS 與往年有什么不同了。往年大講的是「胡蘿卜」，而今年胡蘿卜快吃完了，得面對「大棒」了。數字醫療的淘金熱結束了，真正的產業發展才剛起步。

今年 HIMSS 上最熱的議題便是 MU 這個「大棒」的何去何從。會議前夕，美國數字醫療的領軍人物，哈佛大學醫學院與附屬醫院的聯合 CIO John Halamka 就寫了一篇文章講 MU 已經完成了歷史使命，下面應該讓市場機制起作用了。一石激起千層浪。難道業界吃胡蘿卜的時候要政府，現在吃完了就說不要政府要市場了？不過事情不是那么簡單的。甚至政府的高官 Andy Slavitt 都承認，MU 需要重大改革。

在 HIMSS 會上，Halamka 與 Athenahealth 的總裁 Jonathan Bush（對，布什總統的親戚，是「官二代」）組織了一個大型講座。

主要論點有三個：

1. 政府主導的改革一定不如市場主導的改變有效。與其政府挖空心思防止大家鉆空子，不如花心思設計一個好的市場機制合理分配資源。
   

2. 政府在過去幾年內，從 MU 里拿到了很多數據，制定了很多醫療質量的量化指標。MU 的下一步是要讓醫院與醫生更有效地互相交換數據。而這一點是應該由市場調節的。
   

3. 美國醫改到今天，很多支付都已經與醫療質量，甚至與醫院所在社區的公共健康指數掛鉤。這已經給了醫院很大動力去與當地其它醫院與診所聯網。所以政府應該集中精力深化這項改革。

這幾點看法在本屆 HIMSS 會上得到充分辯論。MU 的改革會對今后數字醫療的產品與技術發展帶來深遠影響。

與數據共享另一個相關的熱門話題是病人在其中的責任與作用。大家都知道慢性病的控制主要靠病人自己。在美國全面推廣「精準醫學」的今天，病人的基因組信息正在成為治療與用藥的關鍵（尤其是癌癥與心血管疾病患者）。

這個要求病人不但能夠看見自己的病歷，能夠帶著電子病歷去另一家醫院，更要能往自己的病歷里加數據（比如說可穿戴設備的數據，基因組數據）。可是醫院醫生對病人這方面的要求不以為然。在 HIMSS 16 前夕的一個調查發現 2 / 3 的醫生認為病歷是屬于醫生的不是病人本人的。

雖然法律沒有明文規定病歷到底是「屬于」誰的。但是在 HIMSS 16 召開之際，政府重申了病人是有權利下載自己的電子病歷的。醫院與醫生不得人為設制障礙或者向病人收費。在精準醫學的框架中，政府進一步提出了「病人中介」的電子病歷。也就是說病人可以授權第三方通過網絡下載使用自己的電子病歷。這個第三方可以是另一個醫院或醫生，也可以是網上的 APP，總之可以是病人指定的任何人或者服務。

如果政府的這個戰略得到推行，就可以在全國打造一個巨型電子病歷的數據平臺。任何 APP 開發者都可以上這個平臺。其中技術革新與商機都有巨大潛力。

如果電子病歷能成為開放的數據平臺，臨床決策支持系統（CDSS）就會迎來一個「百花齊放」的春天。臨床決策系統作為一個學術概念己經講了幾十年了。它可以提高醫生效率，降低醫療事故。在一般的電子病歷產品中也有臨床決策支持系統。可是它們做得太爛，醫生怨聲載道。

但是如果電子病歷的數據可以被第三方 APP 使用，那么小公司，創業者，開發者們就可以開發出醫生愛用的，更好的臨床決策支持系統。我們前面提到的 Athenahealth 是這方面的先驅。在這次 HIMSS，我們也見到了這方面的許多創新。

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