北京華信慧典科技有限公司 穆鵬義
電子病歷在國內的發展和應用已經有十年了，在這十年當中，國內在電子病歷研發和推廣過程中積累了很多寶貴的經驗，也走了不少的彎路，但總體是向前逐步推進的。令人欣慰的是，近一、兩年來，醫院對電子病歷的認識和重視程度逐步提高，電子病歷的應用環境逐步改善，電子病歷市場前景也愈發被看好，市場涌現了一批從事電子病歷研發與推廣的企業。
然而，市場上真正做的不錯的電子病歷產品卻屈指可數，這里面除了研發者要有深厚的醫學專業背景外，電子病歷較高的技術門檻，是一個主要的因素。因為電子病歷系統不像傳統的HIS系統，傳統的HIS系統的研發沒有什么純技術門檻，只要能把握好業務流程，充分考慮系統的可擴展性，易用性，穩定性和可維護性，研發出來的HIS系統都應該是經得起市場的檢驗不錯的系統。而電子病歷系統則不然，由于它的獨特性，使得它對研發者的技術能力和經驗要求相當高，需要解決的技術難題也較多，從而提高了電子病歷系統的準入門檻。
筆者根據近幾年研發電子病歷系統的經驗，總結了以下幾點業界公認的在電子病歷研發過程中所遇到的重點難點問題，供大家參考：
一、病歷編輯器問題
眾所周知，編輯器技術是電子病歷系統中的重點和難點，它是電子病歷系統的核心技術，它的功能是否強大直接關系到電子病歷系統的成敗。因為在病歷書寫過程中，既要支持醫學術語的結構化存儲，又要支持自由描述語言的書寫，同時還要支持圖文混排，表格操作等，現有的書寫工具很難完成上述要求。
解決方案：研發一套電子病歷專用編輯器。
“病歷寶典”系統中嵌入的病歷編輯器是我們歷時兩年時間獨立研發的自有知識產權的仿Word模式的病歷專用編輯器。界面友好，操作方便，所見即所得，不僅實現了Word幾乎所有常用的編輯功能，同時實現了病歷中醫學術語的結構化存儲：
l 支持文字的各項設置，如：大小設置，顏色設置，字體設置，粗體、斜體、上下標、下劃線、刪除線、上劃線等的設置；
l 支持的段落的居中、居左、居右及兩端對齊設置；
l 支持文檔的列表、編號、縮進、自動換行、行間距和段落背景顏色設置；
l 支持表格操作，如：拆分、合并單元格，刪除行，刪除列，添加行，添加列等；
l 支持插入圖片；
l 支持格式刷；
l 支持頁眉頁腳設置；
二、結構化存儲的問題
結構化的電子病歷：指從醫學信息學的角度將以自然語言方式錄入的醫療文書按照醫學術語的要求進行結構化分析，并將這些語義結構最終以關系型結構的方式保存到數據庫中。
不能結構化的電子病歷不能稱之為真正意義上的電子病歷，因為這樣的病歷只是非結構化的文本病歷，在以后醫學數據的處理過程中，無法采用關系型的計算方法對醫學數據進行整合計算，從而為電子病歷的衍生功能，如臨床路徑（Clinical Pathway）打下一個的數據基礎，也無法對病歷中的醫學信息做檢索，統計，分析。
解決方案：在我們的系統中，通過引入元素的概念實現了對病歷中的醫學術語進行結構化的處理，元素分為簡單元素和復雜元素，而簡單元素又可分為單選類元素，多選類元素，編輯框類元素等，對于選擇類元素，我們可以設置其只讀屬性，必選屬性等，對于編輯框類元素，我們不僅可以設置其只讀屬性，必填屬性，還可以設置其數值范圍，同樣對于復雜元素，我們也可以設置其屬性。通過在病歷文檔中對這些元素進行設定，絕大多數內容通過簡單的鼠標點擊即可實現，不僅能夠節省大量錄入時間，還能夠起到規范醫學用詞用語的作用，提高了病歷質量水平。
術語解釋：
1、元素：是病歷中相對獨立的有業務含義的醫學術語集合，如下所示，我們可以將主訴中的醫學術語拆分為各種元素：
2、簡單元素：是病歷中不可再劃分的有業務含義的最小術語集。如上所示的【癥狀部位】，【常見癥狀】等。
l 單選類元素：只能從元素項列表中選擇一個元素項，如：在上圖所示的元素【癥狀部位】中有“頭部”、“腹部”、“背部”。。。，只能從中選擇一個元素項
l 多選類元素：可從元素項列表中選擇多個元素項，如下圖所示的【既往病史】是個多選類簡單元素，可以從中選擇多個元素項。
l 編輯框類元素：可以在編輯框類元素中輸入文字，數值等文本類內容。
3、復雜元素：由一個或一個以上的由各種類型的簡單元素、普通文本組成有業務 含義的元素。如下所示的{吸煙史}復雜元素：
4、元素屬性：
l 必填屬性：設置該屬性后，該元素就不能從文檔中刪除。此屬性主要用于各個科室都有一些必須要做的專科檢查，通過使用該屬性，可以避免漏檢、漏查、漏寫。
l 只讀屬性：設置該屬性后，選擇類元素中不允許輸入文字。此屬性主要用于規范醫生的用詞用語。比如：【發育情況】單選元素，設置了該屬性后，只能從“發育正常”、“發育良好”、“發育中等”、“發育不良”等選項中選擇所需的描述。
l 數值范圍：對于數值型編輯類元素，設置值范圍后，當輸入了超出范圍的數值，系統會自動提示輸入值超范圍，比如：“體溫”元素，如果值超出了42°C，系統將提示錯誤。
三、快速錄入問題
在病歷的書寫過程中，可以通過調用模板來實現提高輸入效率，但模板不是萬能的（它不可能涵蓋所有病例），且每個病例的都不盡相同，不會千篇一律，這就要求必選借助手工對選擇的模板進行修改和補充來完成病歷的編輯工作。所以，這部分的工作量是病歷書寫過程中的主要工作量。于是如何提高這部分的工作效率就成了當務之急。
解決方案：研發基于電子病歷書寫的專用醫學輸入法。
在我們的系統中集成了一套我們自主研發的基于結構化電子病歷的專用醫學輸入法。該輸入法中，不僅集成了幾十萬條常見詞組，而且集成了上萬條醫學專用詞組和短語，更為重要的是，開創性的解決了在病歷書寫的過程中自動對醫學專業術語進行結構化處理與存儲這一業界公認難題。
四、支持靈活的表格操作
表格在病歷中的應有非常廣泛，甚至在一些專科病歷中，完全采用表格作為病歷格式排版（即：通常所說的表格病歷）。這就要求電子病歷的表格操作要簡單，靈活，功能強大，能夠滿足病歷書寫過程中對表格操作的特殊要求。
解決方案：在病歷中支持插入表格，通過設置表格的屬性完成各種常見的表格操作。
在我們的病歷編輯器中，嵌入了強大的表格操作功能：
l 支持增加行，增加列，刪除行，刪除列操作；
l 支持單元格的合并、拆分操作；
l 支持設置表格及單元格邊框的類型，寬度，顏色，顯示與否等；
l 支持表頭在每頁上面重復；
l 支持在表格中插入圖片；
l 支持在表格中插入元素來實現對表格中病歷內容進行結構化處理；
五、醫學矢量圖技術
國內現有電子病歷系統中所插入的醫學圖片多數是非矢量化的圖片，通常的做法是先才用圖形編輯工具將要插入的圖片繪制好，然后在以普通圖片的格式（如：JPG，BMP等）插入到病歷編輯器中，這類圖片無法修改和重復利用，發現有誤只能重新繪制，費時、費力，可操作性差。
解決方案：在病歷編輯器中嵌入一套醫學專用的矢量化醫學圖片編輯工具。
在我們的系統中，嵌入了一套我們自行研發的矢量化醫學圖片編輯工具，使用該工具可以輕而易舉的完成各種醫學圖片的繪制。并且，由于保存在病歷中的圖片格式是矢量化的，使得對圖片的修改變得非常簡單。同時，在我們的系統中集成了一個醫學矢量圖片庫，其中存儲了各個科室常用的醫學圖片，通過調用該圖庫中的圖片，實現了對醫學圖片的重復利用，大大提高了醫學圖片繪制的工作效率。
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