上海市社區衛生服務信息系統
基本業務數據集
（試行）
上海市衛生局發布
二○一二年八月
致謝：
本規范的撰寫，得到了閔行區衛生局、長寧區衛生局、閘北區衛生局、楊浦區衛生局、浦東新區衛生局、上海市疾病預防控制中心、創業軟件股份有限公司等單位的大力支持，在此一并致謝！
目 錄
（試行） 1
第1章 總則 4
1.1 范圍 4
1.2 依據規范 4
1.3 定義及規則 4
1.4 描述規范 6
1.5 健康檔案信息模型 9
1.6 其它說明 11
第2章 綜合查詢與統計分析數據集 13
第3章 報表編制與上報管理數據集 13
第4章 數據傳輸與數據接口管理數據集 15
第5章 團隊管理業務數據集 16
5.1 團隊任務管理數據集 16
5.2 團隊成本管理數據集 17
第6章 績效考核數據集 19
第7章 健康檔案業務數據集 23
7.1 居民基本信息數據集 23
7.2 主要健康摘要數據集 27
7.3 主要疾病目錄數據集 33
7.4 主要服務記錄數據集 34
7.5 擴展服務記錄 35
第8章 健康教育業務數據集 40
第9章 健康體檢管理業務數據集 42
9.1 健康體檢管理數據集 42
第10章 預防接種管理業務數據集 59
10.1 預防接種基本信息數據集 59
10.2 疫苗庫存管理數據集 61
10.3 冷鏈和耗材管理數據集 62
第11章 婦女保健管理業務數據集 71
11.1 婦女專項檔案數據集 71
11.2 婚前保健管理數據集 74
11.3 孕婦專項檔案數據集 84
11.4 產前篩查與診斷數據集 92
11.5 孕產婦高危管理數據集 94
11.6 孕產婦死亡報告數據集 102
11.7 孕產婦產前檢查數據集 105
11.8 孕產婦分娩記錄數據集 111
11.9 嬰兒出生缺陷數據集 115
11.10 產婦產后訪視數據集 118
第12章 兒童保健管理業務數據集 137
12.1 出生醫學證明基本數據集 138
12.2 兒童專項檔案數據集 140
12.3 兒童分娩記錄數據集 144
12.4 高危兒童管理數據集 147
12.5 兒童體格檢查數據集 150
第13章 老年人保健管理業務數據集 161
13.1 老年人專項檔案數據集 161
13.2 老年人隨訪管理業務數據集 163
第14章 全科診療管理業務數據集 171
14.1 門診病史信息數據集 171
14.2 門診醫囑數據集 173
14.3 門診診斷數據 175
14.4 門診轉診單數據 177
第15章 家庭病床管理業務數據集 185
15.1 家庭病床管理數據集 185
15.2 家庭病床診療數據集 186
第16章 康復管理業務數據集 187
16.1 康復檔案數據集 187
第17章 傳染病管理業務數據集 190
17.1 傳染病報告信息集 190
17.2 傳染病訪視 192
第18章 高血壓管理業務數據集 197
18.1 高血壓檔案數據集 197
18.2 高血壓隨訪數據集 202
第19章 心腦血管疾病管理業務數據集 238
19.1 心腦血管疾病專項檔案 238
19.2 心腦血管疾病隨訪管理數據集 241
第20章 糖尿病管理業務數據集 250
20.1 糖尿病檔案數據集 250
20.2 糖尿病隨訪數據集 254
第21章 腫瘤管理系統業務數據集 270
21.1 腫瘤初篩檔案數據集 270
21.2 腫瘤高危檔案數據集 271
21.3 腫瘤專項檔案數據集 273
21.4 中路高�；颊唠S訪數據集 276
21.5 腫瘤病例首次隨訪記錄管理數據集 278
21.6 腫瘤病例隨訪記錄管理數據集 283
第22章 結核病管理系統業務數據集 288
22.1 疑似人群管理數據集 289
22.2 報告卡檔案數據集 292
22.3 轉診單檔案數據集 297
22.4 追蹤單檔案數據集 298
22.5 病案檔案數據集 301
第23章 精神衛生管理業務數據集 304
23.1 精神疾病患者基本信息數據集 304
23.2 精神疾病患者隨訪信息數據集 307
23.3 精神疾病患者評估信息數據集 309
第24章 職業衛生業務數據集 318
24.1 職業病診斷管理數據集 318
24.2 職業病隨訪數據集 321
24.3 職業衛生體檢數據集 323
第25章 生命統計信息采集數據集 334
25.1 出生調查社區信息采集數據集 335
25.2 死因登記社區信息采集數據集 338
25.3 居民死亡推斷信息采集數據集 342
第1章 總則
1.1 范圍
本標準規定了上海市居民健康檔案核心信息以及社區衛生服務業務信息的基本數據集的內容范圍、分類編碼和數據元及其值域代碼標準，是上海市建立基于居民健康檔案的社區衛生服務信息系統及其數據庫的依據之一。
本標準適用于本市各級衛生行政部門、以及提供健康檔案應用及社區衛生服務的各級各類醫療衛生機構。
1.2 依據規范
健康檔案基本架構與數據標準，中華人民共和國衛生部；
WS/T 303-2009 衛生信息數據元標準化規則；
WS/T 304-2009衛生信息數據模式描述指南；
WS/T 305-2009衛生信息數據集元數據規范；
WS/T 306-2009衛生信息數據集分類與編碼規則；
國家基本公共衛生服務規范（2011年版），中華人民共和國衛生部，2011；
上海市社區衛生信息系統功能規范（試行），上海市衛生局。
1.3 定義及規則
1.3.1 定義
(1)健康檔案
健康檔案(Health Record)
健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進等）過程的規范、科學記錄。是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關因素、實現多渠道信息動態收集，有序整合、動態記錄、客觀反映個人、家庭、社區健康問題、健康事件和衛生服務，滿足居民自我保健需要和健康管理的信息資源。
本規范定義的健康檔案包括個人健康檔案、家庭健康檔案和社區健康檔案。
(2) 基本數據集
基本數據集(Basic Dataset)
基本數據集是指在特定主題下，由必需、基本的數據元組成的數據集；是對所必須采集記錄的數據元基本范圍的標準化要求。
(3) 基本業務數據集
基本業務數據集(Basic Dataset)
基本業務數據集是按照業務領域組織的，由各業務領域需要的基本數據元素組成的數據集，是對業務領域各類數據記錄及表示形式(表單、報表等)必須的基本數據元素的業務需求。
(4) 元數據
元數據(Metadata)
用于描述數據元及數據集的數據，數據元的元數據描述數據元的屬性，數據集的集數據描述數據集的屬性。
(5) 數據元
數據元(Data element)
數據元或稱數據素是指組成數據集的最小數據單元，也稱為data item（數據項）。
1.3.2 健康檔案的標識規則
(1)居民身份唯一標識符定義規則
采用中華人民共和國居民省份證號碼或其他與居民省份證具有同等法律作用的身份證件號碼。
(2)卡號規則
上海市居民在上海市范圍內，接受醫療及公共衛生服務時，參加上海市社會保障的居民可使用上海市統一發放的社會保障卡，采用社�？ǖ慕y一卡號；未參加上海市社會保障的居民可使用各區縣衛生局統一發放或各醫療衛生機構自行發放的自費就診卡，自費就診卡采用如下的卡號編碼規則：
區縣代碼或機構編碼(6位數字)+內部發卡流水號(9位數字)
社會保障卡及自費就診卡可在全市各醫療衛生機構中使用，實現全市醫療衛生服務一卡通。
(3) 各區縣衛生局或各醫療衛生機構在制作自費就診卡時，必須嚴格按照全市統一的編碼規則。
(4) 健康檔案建檔標識
健康檔案建檔標識通過居民身份唯一標識、社保卡或自費卡卡號、建檔時間實現。
1.4 描述規范
在本規范中，各個業務數據集的描述由數據集描述及數據元描述兩部分組成。
社區衛生信息系統業務數據集及數據元采用各自的元數據描述，制定數據集及數據元元數據描述規范的目的是使得社區衛生信息系統能夠對社區衛生數據資源實現規范化存儲、管理，便于信息的采集、共享。
社區衛生信息系統業務數據集及數據元的描述規則見下表：
社區衛生信息系統業務數據集及數據元的描述規則
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