各位好，大家都知道現在電子病歷比較熱門，那么關于電子病例研發(fā)的技術問題，由我從整個情況為大家綜合介紹。
背景
1. 國內不少醫(yī)院已經或準備實施電子病歷
在這個過程中我們或多或少發(fā)現一些存在的問題，并在實踐中提出了更多的需求。
2. 醫(yī)院需要怎樣的電子病歷
從長期來看，對于醫(yī)院的信息化建設以及未來發(fā)展帶來怎樣的幫助。
3. 未來的電子病歷方向
關注長期的發(fā)展，對于醫(yī)院信息化數字化提供方向性的東西。
內容
一． 病歷與電子病歷
二． 國內電子病歷的現狀
三． 電子病歷的研發(fā)方向
四． 基于臨床知識表達的電子病歷（從未來長遠的角度）
一：病歷：把臨床行為記錄下來，并為臨床提供多方面幫助。
使用目的：
電子病歷：超越紙張病歷
很多名稱：電子健康記錄，但更多的被叫做電子醫(yī)療保健記錄，由此可以看出，電子病歷并不單單只是一個健康記錄，它關注的是一個患者在醫(yī)院發(fā)生的所有的臨床信息。
包含的信息內容：要超越原有的紙張病歷，首先從時間跨度上就要有優(yōu)勢；其次，要涵蓋更多的記錄；
下面是一個以病人主線的全病歷信息：我們可以看到，它是把分散在醫(yī)院的各類信息：門診住院急診手術檢查檢驗等資料和信息建立一個電子病歷的體系，把相關信息以病人為主線，給臨床醫(yī)生一個幫助。
紙張病歷的目的：僅僅只是記錄下來
電子病歷：不僅具備紙張病歷的目的
所以說，不是簡單的紙張病歷的重復，更重要的是信息的二次利用，因此收益的也就不僅僅是患者和臨床醫(yī)護，包括衛(wèi)生主管部門，都可以從中找到可以利用的信息。
電子病歷的功能：從國際上來講，分為幾個階段（黑體部分），前三點是目前國內電子病歷關注的重點。但是電子病歷基于以上三點是遠遠不夠的，符合未來發(fā)展的電子病歷還要滿足以下的要求：
提供臨床提醒和警示，告訴醫(yī)護人員什么時間該做什么，不能做什么
專科數據中心：在電子病歷中一定要體現專科特點，這對醫(yī)生來說相當重要。
知識庫：為臨床提供一個全面的服務
二．目前我國電子病歷的現狀：
1.大多處在紙張病歷電子化階段，基本所有醫(yī)院第一步要解決的，都是將傳統(tǒng)醫(yī)生要完成的工作進行一個記錄，也就是說僅僅做到數據的輸入和保存。
2.當然，也有部分醫(yī)院正在實現信息化的共享，包括EMR、Lis、Pack等系統(tǒng)的集成，使臨床信息為醫(yī)護的工作提供全面的信息服務。
3.而我們更為關注的是這第三階段：以知識庫為基礎，建立電子病歷的臨床體系，提供相關的臨床提醒和警示。這一階段目前處于嘗試期。（而我們力融公司目前竭力開發(fā)的也正是這一階段的各項功能，在隨后的bindoc電子病歷功能演示里我將為大家進一步講解）
這是一個不斷發(fā)展中的電子病歷，目前我們處在紅色星號的位置，從長遠來看，電子病歷應該為醫(yī)院提供臨床支持幫助、臨床提醒、臨床決策，為輔助診療等更深層次的臨床路徑提供幫助。
既然分為幾個階段，我們可以看到，第一階段關注內容，這是第一代所要解決的重點問題
第一代只是醫(yī)療文書的形式的體現，沒有從全面考慮數據的內容，更多關注使用病歷使用時的書寫習慣和閱讀方式，大量經歷花費在病歷的書寫打印上，這是目前國內電子病歷廠商所要著重解決的問題。存在問題，首先是以醫(yī)療文書為目標去組織數據，必然帶來醫(yī)療信息的不完整性，包括醫(yī)囑、隨訪、檢驗數據的缺失，其實更多關注的是臨床專科特性的缺失。而且它沒辦法去適應未來數據的變化。因為以醫(yī)療文書的形式解決問題，所以當醫(yī)療文書的格式或者內容發(fā)生改變，廠商就很難去調整。
第二代關注病歷共享：特點
1，將醫(yī)院分散的信息集中起來，這也是目前這兩年醫(yī)院信息化繼承平臺所關注的問題，在座的各位信息主管大概也有這種問題：醫(yī)院上了很多系統(tǒng)怎樣將他們集成起來，怎樣建立一個統(tǒng)一的模式去閱讀，進行數據檢索，和相應數據組織起來給醫(yī)生護士管理部分進行查閱都是面臨的很重要的問題。第二，不同系統(tǒng)間的數據由于不同廠商制定不同的標準所以建立全院統(tǒng)一標數據格式的時候這個標準也是缺失的，這是第二階段需要解決的問題。第二階段存在相應的缺點：首先這些數據沒有經過規(guī)范的定義，也就沒辦法建立一個規(guī)范的臨床知識體系。我們知道，影像科有影像科的數據。檢驗科有檢驗科的數據，這些都是電子病例的一部分，不同的廠商開發(fā)的產品，不同醫(yī)院的使用情況，都是千差萬別。那么我們怎樣把她組織起來，進行一個規(guī)范，實際上現在都沒有在做，國家正考慮在做這方面工作。第二，臨床數據依然不完整，無法提供符合臨床的專科電子病例，比如腫瘤科，口腔科，都有特定的功能，都有特定數據的要求，那么我們如何去解決這個問題，使這一階段的重點。第三，沒有從根本上去解決臨床的提醒和警示，因為這些所謂提醒和警示，都是按照醫(yī)院臨床特定要求去做的，沒有臨床診療規(guī)范為支撐的臨床提醒和警示對醫(yī)院缺乏風險控制，也就談不上輔助檢查和更深層次的臨床路徑。第三代電子病例目標：以臨床知識為基礎去完成電子病例，在臨床的各個科室都有大量的診療規(guī)范，這些就是我們實現第三代電子病例的目標。建立一個以臨床知識為基礎的電子病例。它包括的第一點就是規(guī)范定義臨床數據，雖然專科不一樣，但是都有診療規(guī)范，包括人體解剖學，包括整個檢驗指標都很規(guī)范，國際上也有很多標準我們可以參考，這是要做的第一件事情，第二件事就是要在規(guī)范的數據基礎上建立規(guī)范的知識庫，包括藥物藥品知識庫，診療規(guī)范知識庫，包括護理知識庫，每一個臨床專科都有自己的規(guī)范和診療標準，第三個就是建立臨床各個專科的電子病例，以知識體系為基礎我們可以充分發(fā)揮其特點是電子病例切實地為臨床專科服務，第四，以知識庫為基礎，真正實現臨床警示和提醒，這些警示和提醒是有據可依的，可以真正降低臨床醫(yī)療風險。再一個，以知識庫為基礎我們可以實現真正意義上的輔助診療，臨床路徑和循證醫(yī)學。
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