美國醫院信息化情況調查與分析
2004年5月17日 《中國計算機報》
美國醫療衛生信息與管理系統協會（Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS）是美國醫學信息學界一個重要的學術組織。HIMSS與北美放射學會共同組織了“醫療機構集成化（IHE）組織”，致力于醫院信息化接口的標準化和醫院信息系統與醫療設備的集成技術。
從1998年開始，HIMSS每年進行一次美國醫療機構IT技術應用情況的問卷調查。從2003年開始，HIMSS將調查對象分成醫療IT提供商的CEO、醫療機構的CEO、醫療機構的醫療管理人員和CIO。2003年11月至2004年2月，HIMSS使用電子郵件對2000多名CIO進行了調查，得到了300多份比較完整的結果。由此可以對美國700多個醫院IT應用的情況有一個比較綜合的了解。
美國醫院信息化概況
表1 醫院每年的收入情況
收入總額 ≤5000萬 5100萬~2億 2.01億~3.5億 3.51億~5億 5.01億~10億 ＞10億 不知道
2003年 9% 31% 21% 14% 12% 10% 3%
2004年 15% 26% 14% 14% 16% 10% 5%
表1分析：2003年與2004年的調查對象并不完全一致，因此收入數據沒有可比性，但可以總體了解收入情況。美國目前有2.8億人口，將近5000家醫院，65萬從業醫師。美國每年的醫療費用為14000億美元，每年增長速度在13%以上。醫療機構每年用于信息技術的費用超過總預算的2%，約合300億美元，大約等于我國每年全部的醫療費用。
表2 IT部門全職雇員數量
雇員數量 ≤5人 5~10人 10~24人 25~50人 51~75人 76~100人 ＞100人
2003年 3% 11% 30% 25% 10% 7% 14%
2004年 7% 13% 25% 20% 11% 7% 17%
表2分析：美國有將近20%的醫院的IT部門雇員超過100人。我國大型醫院有500多家，約占全部縣以上醫院（17000家）的3%，這些醫院平均IT技術人員不足10人，與美國相差10倍以上。這并不能說明我們工作效率高，更多表現出的是工作質量和數量的差距。
表3 IT部門預算占全院預算的比例
IT預算比例 ≤2% 2.1%~2.5% 2.6%~3% 3.1%~3.5% 3.6%~4% 4.1%~5% ＞5% 不知道
2003年 29% 23% 19% 12% 6% 4% 4% 3%
2004年 24% 25% 18% 13% 6% 6% 3% 5%
表3分析：美國醫院在IT方面的投入占醫院全年收入的2%～4%，美國大型醫院全年收入在幾億到十幾億美元之間，2%～4%意味著幾千萬美元的投入，約合我國大型醫院的全年收入。國外的巨大投資主要花費在人力費用上，一般系統建設的費用分配比例是軟件∶硬件∶人員培訓和咨詢費用=1∶1∶1。
我國醫院HIS建設費用主要花在硬件投資上，大約占總費用的80%～90%。目前國內HIS建設硬件環境主要使用服務器、操作系統和數據庫，軟件的人力成本也比國外低很多，所以國內醫院HIS造價比國外便宜得多，大約是國外醫院建設HIS預算的1/10。一般國內醫院目前在HIS建設上每年的投入占醫院總預算的0.5%。在軟件方面的低投入造成的后果就是軟件質量和維護問題，這也制約了醫院信息化的發展。追究軟件低價格的主要原因，還是IT廠商惡性競爭和價格戰的結果。
國內的軟件費用過低與我們的招標體制有關。招標中，價格因素往往成為重要的指標，這很可能將有實力的大公司排除在外。目前在軟件招標中經常使用的有兩種較好的方法，一種是招標前由專家給出建議價格，越接近這個價格加分越多；第二種方法是將投標公司的平均價格作為標底價格。
信息系統應用狀況
表4 電子病歷(EMR)實施情況
實施情況 全部實現CPR 開始安裝 有實施計劃 沒實施計劃 不知道
2002年 13% 32% 23% 29% 2%
2003年 19% 37% 23% 20% 1%
2004年 19% 37% 23% 20% 1%
表4分析：美國醫院實施了CPR（電子病歷系統）的僅占全部醫院的百分之十幾，也是剛剛起步。但美國醫院的CPR比我們的規范、嚴格，尤其是實施HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act，健康保險攜帶和責任法案）以后。美國在臨床信息系統的標準化研究方面已經作了大量重要的工作，以至問題變成了不是沒有標準，而是解決如何統一和協調同類標準的問題。我國電子病歷建設剛剛開始，還有很多問題需要研究，其中，標準化和有關法律法規的制定應該盡早著手。在準備建設區域衛生信息系統時，各級主管領導應該認識到：衛生信息資源共享的基礎就是標準化。當然，這需要與我國總體發展水平相適應。
表5 影響計算機醫療信息安全性因素
影響安全性因素 內部破壞安全 滿足HIPAA要求 現存技術限制 外部破壞安全 某些不適當的系統 第三方未授權使用數據 患者缺乏信心 漠不關心
2003年 55% 39% 33% 23% 21% 18% 16% 2%
2004年 65% 33% 27% 18% 19% 18% 12% 3%
表5分析：在大多數情況下，計算機必須與管理制度相結合，才能構成一個完整的制約系統，單純靠計算機無法完成或完成不好。如果制度沒有認真執行，計算機有可能成為犯罪者的掩護工具，因為有了計算機，各級領導很容易掉以輕心。
面對全新的形式，管理者應該主動更新觀念，學習新知識，盡快使自己成為內行。同時要加強管理和協調力度，因為要保留小團體和個人利益的部門會找出各種理由反對，IT部門沒有能力協調，只有高層管理者出面。當然，IT部門有責任當好高層管理者的參謀。
醫院信息化的主要障礙
表6 從經營角度考慮未來兩年最關心的問題
關心問題 減少醫療差錯 經費壓力 滿足客戶需要 提高醫療質量 提高運行效率 臨床變革 醫療工作量減少 護士短缺
2003年 63% 56% 26% 33% 41% 23% 47% -
2004年 64% 54% 44% 43% 41% 37% 35% 34%
表6分析：從醫院經營角度考慮醫院信息化建設與從技術角度考慮通常有較大差異。技術人員更容易從技術角度考慮能夠做什么，而醫院經營者考慮問題會更加實際。技術人員需要分析管理者的需求，將其按照重要程度排序，綜合考慮社會效益和經濟效益，追求企業利益的最大化。
表7 醫療機構IT應用最明顯的障礙
障礙 2003年 2004年
缺乏資金支持 23% 23%
開發商不能及時提供產品 19% 14%
實現IT定量化的效益 13% 13%
很難得到最終用戶的認同 10% 11%
缺乏專業人員資源 12% 10%
缺乏臨床支持 - 9%
缺乏高層領導的支持 5% 7%
缺乏通用數據標準 5% 3%
缺乏IT總體規劃 5% 3%
其他 9% 7%
表7分析：“開發商不能及時提供產品”被列在第二位，有開發商和用戶兩方面的問題。如何處理好醫院對HIS提出的不合理需求，對溝通和協調提出了很高的要求，包括用戶內部協調和開發商與用戶的協調。
“實現IT定量化的效益”提出的問題實現起來比較復雜。隨著IT技術應用的不斷深入，IT技術將會與管理和臨床工作更緊密地結合在一起，往往體現的是一種綜合效益，很難將IT應用效益孤立出來單獨進行量化。我們需要從社會效益、經濟效益兩方面進行分析，從而進行客觀和綜合的評估。
“很難得到最終用戶的認同”是IT技術人員的普遍困惑。用戶不懂信息化，瞎指揮、亂提需求是出現困惑的重要原因。還有一種很普遍的現象，就是用戶推卸責任。IT技術人員宣傳信息化還是一項重要的功課。
“缺乏專業人員資源”一直是所有IT部門的主要話題。隨著國內醫院信息化不斷深入，醫院必須解決專業人員缺乏的問題。國內一些醫院開始采用外包的方式解決這個問題，這種方法減少了IT技術人員雇員數，提高了人才質量，但要求醫院解決IT管理的體制問題。
“缺乏IT總體規劃”由幾方面的原因產生：首先，醫院管理人員對軟件系統認識不足。另外，由于規劃時往往對將來的情況很難描述清楚，需要隨著時間不斷調整。這也給總體規劃帶來很大的難度。還有人事變化的原因，導致政策和規劃缺乏連續性。
關注的信息技術
表10 目前正在使用的信息技術
內容 高速網絡 內聯網 客戶/
服務器系統 無線
信息設備 內聯網 瘦客戶機 數據
安全技術 掌上電腦 條形碼
技術
2003年 95% 87% 85% 72% 62% 57% 55% 59% 70%
2004年 96% 88% 82% 72% 62% 56% 54% 54% 53%
表10分析：美國HIS發展已經有十多年的歷史，積累了大量基于大型機的應用系統，向新的IT技術轉移十分困難。國外通常的做法是，在原有系統的基礎上，使用新技術開發新應用，與老系統互連（在老系統的基礎上長新系統），在適當的時候更換部分系統。國內HIS大多由IT公司開發，使用規模和深度一般，全部更換的先例也很多，需要謹慎決策。
表11 未來兩年將要使用的信息技術
內容 掌上電腦 條形碼
技術 語音識別 給臨床醫生
自動報警 基于Web
的臨床應用 無線
信息設備 電子商務 數據
安全技術
2003年 67% 72% 57% 57% - 76% 57% 60%
2004年 55% 54% 53% 51% 48% 47% 42% 40%
表11分析：“掌上電腦”被列為第一條重要技術，但我們國內并沒有如此重視。由于受人類生理條件的限制（只有兩只手），要想實現真正的移動計算，只有使用掌上電腦。
“語音識別”成為未來使用的重要技術，可見以英語為母語的技術人員也討厭鍵盤錄入，更何況漢語。語音識別技術識別無語音訓練的自然語言還比較困難，但對于經過訓練的有限詞匯完全能夠很好識別，可以達到實際應用的水平，這將是語音識別技術應用重要的突破點。
未來的采購計劃
表12 目前外部采購的IT系統
采購內容 Web站點 無 應用開發 ASP服務 網絡運行支持 系統安裝 技術支持 PC支持
2003年 30% 30% 14% 13% 10% 9% 7% 8%
2004年 32% 31% 19% 16% 12% 12% 11% 11%
表13 未來兩年外部采購IT系統的計劃
采購內容 Web站點 無 應用開發 ASP服務 網絡運行支持 系統安裝 技術支持 PC支持
2003年 32% 31% 19% 16% 12% 12% 11% 11%
2004年 20% 31% 13% 11% 10% 9% 9% 11%
表12、13分析：以前，美國醫院的應用系統主要靠自己開發，尤其是大型醫院，這也是美國醫院養幾十個IT技術人員的原因。隨著HIS產業化的發展，越來越多的醫院采取購買市場成熟產品（主要是面向財、物管理的系統），自己開發部分系統（主要是一些特殊目的的應用系統）的方法。
未來的醫院信息化應用
表8 未來一年中，醫院CIO最關心的問題
最關心問題 2003年 2004年
加強安全性，適應美國政府有關HIPAA的規定 47% 48%
減少醫療錯誤，提高患者就醫的安全性 52% 47%
加強住院病人臨床信息系統的建設 38% 44%
建設無線網絡系統 20% 37%
實施電子病歷（EMR）建設 30% 33%
加強網絡的基礎建設 34% 33%
工作流程改造 16% 32%
加強信息部門建設 24% 29%
表8分析：HIPAA是美國政府制定的“健康保險攜帶和責任法案”。該法案針對醫療信息化中的交易規則、醫療服務機構的識別、醫療信息安全、醫療隱私等問題，制定了詳細的法律規定，以保護醫療數據的安全和患者的隱私權。HIPAA法案為電子病歷和醫療信息共享奠定了基礎。HIPAA作為政府強制性法令，要求醫療機構必須限期執行。
HIPAA代表了醫療保險信息標準化、規范化的重要發展方向，十分值得我們認真研究和借鑒。當然，HIPAA是一個很高的標準，我們還不可能達到這種標準。但其中很多重要的思路、技術和方法都是可以借鑒的，其中包括組織協調方法。
“減少醫療錯誤，提高患者就醫的安全性”作為第二位重要的問題，提示我們，美國的醫院信息化已經將提高醫療服務支持作為自己最重要的任務之一。而我國的醫院信息化目前還以加強醫院財務管理作為首要目標。第二條和第三條是一類問題，就是建設直接為臨床服務的信息系統。這與我國衛生部“衛生信息化十五”規劃制定的“從管理信息系統向臨床信息系統過渡”的目標不謀而合。
“實施電子病歷(EMR)建設”提示我們兩點：CPR作為臨床信息系統的核心，將在美國醫院準備建設的系統中成為重點；另外，也說明美國醫院現在的CPR系統建設還很不理想。在HIMSS會議上，普遍使用EHR(Electronic Healthcare Record，電子健康病歷)，將電子病歷的內涵擴大到包括病人全部健康檔案記錄。HIMSS與北美放射學會成立了IHE組織，在HL7和DICOM（醫學圖像處理系統國際標準）的基礎上，進行流程的標準化工作。
德國西門子公司開發了一個全新的醫院整體解決方案（Soarian），目標是建立一個真正以病人為中心的醫院信息系統。我國一些醫院和公司也在開發電子病歷系統，但是絕大多數都是基于自由文本的醫療電子文檔管理系統，不能支持獲取和顯示病人豐富的臨床數據和圖像信息，在安全性、授權管理和保護隱私等方面還有很多問題需要解決。
“工作流程改造”在國內也正在被重視起來。隨著醫療市場競爭的加劇，各個醫院都在尋找優化管理的方法，十分重視工作流程改造。工作流程改造給信息化帶來很大的困難，頻繁地修改系統很容易帶來災難性的后果。我們要在穩定和變革之間找到一個平衡點。
表9 未來兩年最重要的應用
應用 條形碼
藥物管理 電子病歷
（EMR） 臨床
信息系統 計算機化處方/
醫囑錄入 臨床
數據儲存 PACS 專業范圍內
臨床信息共享 醫療
決策支持
2003年 46% 41% 53% 64% 42% - 36% 43%
2004年 52% 52% 52% 50% 46% 43% 40% 38%
表9分析：表9是CIO們給不同子系統重要性的排隊。第一位的居然是“條形碼藥物管理”。國外醫療事故的賠償往往是天文數字，醫療機構使用了各種方法防止發生醫療事故，其中“標識”是被廣泛采用的防治醫療差錯的方法，條形碼又是最常用的技術。目前國外進口的檢驗設備大多數可以裝備條碼設備，使用難點在于門診和病房的信息系統，配合檢驗信息系統處理檢驗信息，生成帶有條碼的檢驗單據，其具有挑戰性的工作是改變傳統的工作流程。使用條形碼管理藥品則是一個大范圍的系統工程，需要國家和藥品生產單位首先解決，將產品包裝印刷上條碼。
PACS（醫院影像存儲與傳輸系統）是首次列入調查的內容，可見美國PACS也是新興產業。國內PACS也很熱，尤其受到2003年SARS的影響。SARS使醫院進一步認識到數字圖像診斷設備和PACS的重要性；同時，一些地區也出臺了一些鼓勵PACS和數字圖像診斷設備使用的收費政策。通過使用PACS，可以減少醫生進、出污染區的機會，避免交叉感染，同時又可以讓有經驗的醫生通過遠程方式會診，提高診斷、治療的水平。
國內PACS在開發、建設和使用中也有很多問題。由于PACS是用于臨床的系統，國外有一套十分嚴格的技術規范，以避免由于系統的問題導致臨床漏診、誤診、圖像丟失或侵犯病人隱私權。目前衛生部正在組織國內專家制定中國PACS的標準，以期進一步規范PACS市場。
醫院的核心競爭力來自于醫療和服務質量，而醫療技術水平又是關鍵因素。計算機應用已經無數次地引發了醫療技術的革命，CT、核磁就是最好的例證。近年來，循證醫學、臨床診療指導(Clinical Guideline)、臨床路徑(Clinical Pathway)等臨床診療決策技術的重要進展，都結合了計算機的應用技術。用藥咨詢系統已經成為臨床醫師的重要工具，Medline（美國國家醫學圖書館建設的醫學文獻檢索系統）已經成為全球醫務工作者的基本工具
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