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一、醫院管理
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（一）依法執業
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1．嚴格執行國家醫療衛生管理法律、法規和部門規章
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1．醫院應當組織全體醫務人員學習、掌握并執行與其相關的法律、法規和規章；
2．醫院應及時進行執業登記、注冊、變更、校驗等。醫院內設科室名稱規范；
3**.醫療機構不得使用非衛生技術人員從事診療活動；不得超范圍開展診療活動。
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1.抽查10-20名醫、護、技、行政、后勤等人員了解相關法律、法規、規章的掌握情況，1人不合格扣1分；
2.查閱衛生行政部門和醫院資料，并實地檢查，執業登記和校驗存在缺陷和科室名稱不規范的各扣5分；
3.未注冊人員和執業助理醫師單獨執業或值班，使用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動的，按使用非衛生技術人員處理。
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2．建立健全各項規章制度和崗位責任制
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1.醫院應當根據國家有關規定，結合本院實際，制定規章制度、崗位職責；
2.醫院應采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認真執行。
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1.醫院未制定工作制度和崗位職責，各扣2分，制定的工作制度和崗位職責，不符合本院實際扣1分；
2.抽考10名行政、醫務、后勤人員，對制度和崗位職責的掌握情況，1人不合格扣1分。
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3．醫務人員嚴格遵守診療規范、常規
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醫院應嚴格執行衛生行政部門制定的診療規范、常規。
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隨機抽查抽查5個科室，1個科室未認真執行診療規范和常規，扣2分。
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（二）組織機構和管理
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1．管理組織機構設置體現合理、高效，滿足管理工作需要
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有承擔行政、后勤、醫療、護理、教學（含繼續教育）、科研、人事、財務、審計、監察、糾風、信息、設備等職能管理部門，并起到應有作用。
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查閱醫院組織機構設置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設置或分工不合理，不能起到作用的，扣2分。
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2．加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫療服務
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在執業許可證規定診療科目內，臨床科室有12個以上一級科目，其中：內科有7個以上二級科目；外科有6個以上二級科目；婦產科應設婦科和產科；兒科有2個二級科目；設置有重癥醫學科，內科有CCU病房；
醫技科室：必設藥劑科、檢驗科、放射科、病理科、手術室、超聲科、心電圖室、腦電圖室、胃鏡室、輸血科（血庫）、消毒供應科（室）、營養科（室）;各科室具備開展正常工作的條件和設備。
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實地查看科室設置
缺一個科室扣0.5分；
缺1個科室扣0.5分；1 個科室不具備開展正常工作的條件與設備扣0.5分。
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3．實行院長負責制，積極推進管理職業化進程
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1．院級領導分工明確、各負其責；
2．院級領導應將主要精力用于醫院管理；
3．院級領導不得兼任科室行政職務。
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1．院級領導分工不明確的扣1分
2．抽查2位院級領導工作日程安排和記錄，到其分管的業務科室了解情況，發現1位院級領導從事原專業工作超過年工作時間50%以上，或主持召開分管領域的專題會議每年少于6次的，扣2分；
3．院級領導兼任科室行政職務，每人扣2分。
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4．院級領導及各職能管理部門負責人應定期接受醫院管理專業知識培訓，提高科學管理水平
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3
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院級領導及各職能管理部門負責人在任期內每人每2年至少參加1次市（州、地）級以上組織的相關衛生管理法律、法規、規章和有關衛生政策及管理知識等培訓。
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查培訓資料或培訓證書，1人達不到要求扣1分。
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5．建立院、科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度
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3
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1．醫院應當根據實際制定并實行目標管理責任制；
2．醫院制定的目標管理責任制應突出醫療質量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規定的經濟措施。
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1．醫院與科室未實行目標管理責任制，扣2分；
2．醫院與科室的目標責任制未突出醫療質量、病人安全，扣1分；
3．抽查3個科室，醫院未按責任制文件要求落實獎懲制度，發現一個科室不落實，扣2分。
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6．制定中長期發展規劃和年度工作計劃并組織實施
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1．醫院有中、長期（3-5年）發展規劃，經職工代表大會通過，并向全院公布；
2．醫院有年度工作計劃；
3．按照發展規劃和年度工作計劃要求組織實施。
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1．無中、長期發展規劃、或規劃未經職工代表大會通過、未向全院公布，各扣1分；
2．無年度工作計劃，扣2分；
3．未按發展規劃和年度計劃要求實施組織，并對發展規劃和年度計劃執行情況進行檢查的，扣2分。
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7．全面推行院務公開工作，病人、職工對院務公開滿意、職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意
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3
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有院務公開工作制度和公示欄，按規定定期進行公開，每年開展病人、職工對院務公開滿意度調查、職工對院領導工作滿意度調查，病人、職工對院務公開滿意度達到90%以上, 職工對醫院管理組織機構和院領導工作滿意度達到80%以上。
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1．無院務公開制度和公示欄扣1分，未按規定定期進行公開扣2分；
2．未按要求開展兩個滿意度調查，扣 2分；
3．兩個滿意度未達到要求的不得分。
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（三）人力資源管理
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1．各科室人力資源配備合理并滿足工作需要
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1．醫院應按實際開放床位動態配備醫護人員；衛技人員∶床位≥1.12∶1；病房護士∶病房床位≥0.4∶1；
2．醫院應開設精神科或開展心理衛生(咨詢)服務,從事心理治療等咨詢工作的人員應接受專業崗前培訓。
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1．查3個科室，發現醫院未按實際開放床位配備醫、護人員，一項不符各扣2.5分；
2．未開展心理衛生(咨詢)服務,扣2分，從事心理衛生咨詢服務的技術人員未接受專業崗位培訓，每人扣1分。
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2．聘用三級醫師和護理人員結構合理，并按規定完成繼續醫學教育
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1.建立和完善高、中、初三級衛生專業崗位制度，其數量比例應成合理的寶塔形比例；
2.建立與完善衛生專業人員梯隊建設和繼續教育制度；醫院設有專項資金提供支持；對衛生專業人員繼續教育工作做好年度計劃、總結和評估，規范繼續教育學分管理。
3.學分達標率≥90%。
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1.查閱衛生專業人員資料，統計聘任的高中初三級醫護人員數量，比例不合理扣1分，無崗位制度扣1分；
2.無制度，無年度計劃（包括培訓時間安排）、總結、評估、無經費支持、學分管理不規范，各扣1分；
3.中、高級衛生技術人員參加繼續醫學教育學分達標率＜90%扣1分，達標率＜85%的扣2分。
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3．重點�？迫瞬沤Y構合理，學科帶頭人的專業技術水平領先
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1．重點專科建設應符合醫院實際，高中初三級醫護人員數量比例合理；
2．對重點�？平ㄔO應有傾斜政策和資金支持；
3．醫院應建立重點�？茖W科帶頭人選聘制度，重點�？茖W科帶頭人應具備正高職稱或具有博士學位的副高職稱；重點�？茖W科帶頭人三年內主持至少1項地廳級以上科研項目或以主持人身份獲至少一項地廳級成果獎，三年內至少有1篇中華系列雜志或SCI論文發表，擔任同級專業委員會常委以上或上一級專業委員會委員以上職務。
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抽查3個重點專科
1．1個重點�？聘摺⒅�、初三級醫護人員數量比例不呈寶塔形，扣1分；
2．醫院對重點�？平ㄔO在人力、資金等方面，無傾斜政策和措施，扣2分；
3．醫院未制定重點�？茖W科帶頭人選聘制度，扣2分；1個重點�？茖W科帶頭人職稱不符合要求，扣1分。
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4.實行崗位職務聘用制，有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序
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1.制定崗位職務聘用制度，實行評聘分離，按崗聘用；
2.醫院應制定不同類別衛生技術人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實際工作能力評價等相關內容；
3.主要科室高級衛生技術人員配備（不含外聘人員）符合以下要求：
科室 三甲 三乙 三丙
內科 8A 4A 4A
外科 8A 4A 4A
婦產科 2A 1A 1A
兒科 2A 1A 2B
急診科 1A 1A 2B
重癥醫學科 1A 1B 1B
耳鼻咽喉科 1A 1B 3C
眼科 1A 1B 2C
口腔科 1A 1B 2C
中醫科 1A 1B 2C
皮膚科 1A 1B 2C
康復科 1A 1B 2C
病理科 1A 1B 2C
檢驗科 1A 1B 2C
藥劑科 1A 1B 2C
麻醉科 1A 1B 3C
醫學影像科 1A 1B 3C
核醫學科 1A 1B 1C
輸血科 1A 1B 1C
院感科(專職)1B 1B 1C
護理 1A 1B 1B
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1.醫院未全面實施崗位職務聘用制，扣2分；
2.醫院未制定醫療、護理、醫技人員管理辦法（包含臨時聘用人員），扣2分，不落實，扣1分；
3.查閱人事檔案，其中A 為主任醫（技、護 ）師，B為副主任醫（技、護 ）師；
4.所列科室高級衛生技術人員配備一項不符扣0.5分。
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（四）醫療管理
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1．醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作
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1．醫院應制定醫療管理職能部門制度、職責，認真履行指導、檢查、考核、評價和監督職能，落實以醫療質量管理工作為重點的各項措施；
2．職能部門密切配合，及時解決醫療質量管理工作中存在的問題。
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1．醫務部（處、科）無工作制度、工作人員職責，各扣2分；制度和職責不以質量管理工作為重點，扣1分；不能體現對臨床、醫技、藥事、輸血部門質量的監督管理和持續改進，扣2分；工作不完善或成效不明顯，扣1分；
2．檢查醫療管理部門提出的與質量改進有關的措施，其他職能部門配合執行情況，如財務、總務、設備、院辦等。部門間配合不力，扣2分。
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2．建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力
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1．醫院應根據本院實際，制定有關醫療風險預警方案（包括醫療糾紛和醫療事故的防范與處置等）；
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1．醫院未制定相關風險預警方案，缺1項，扣2分；方案不完善，扣1分；
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3．職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系
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有處理醫療糾紛的工作預案，醫療糾紛的處理應由專門部門負責、多部門配合，體現“以病人為中心”的服務理念。
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無工作預案扣2分，未公布投訴電話或電話不能接通，扣1分，對糾紛事件未提出整改措施進行整改，扣2分。
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4．制定母乳喂養相關規定,有母乳喂養宣教室，對孕婦開展宣教工作；對相關科室醫護人員進行有計劃的母乳喂養知識培訓
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1．有母乳喂養規定包括全球十條標準及母乳代用品銷售管理辦法，并嚴格執行；
2．有母嬰同室,做到“早接觸、早吸吮、早開奶”和按需喂奶，病房內無奶瓶奶嘴和奶粉等；
3．有母乳喂養宣教室或孕婦學校，配備必要的設施、設備并開展宣教工作，幫助孕產婦了解母乳喂養好處及技巧；
4．對醫務人員掌握母乳喂養知識和技巧有培訓計劃、課程安排和培訓記錄。
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檢查產科：
1．使用母乳代用品生產、銷售者贊助的宣教材料上出現奶瓶或廣告等字樣，扣 1分；
2．實地查看，無母嬰同室扣1分；病房內有奶瓶奶嘴和奶粉等，扣1分。詢問醫護人員及產婦各1人，未實施“早接觸、早吸吮、早開奶”各扣 1分；
3．實地查看產科門診、病房，無宣教室，扣 2分；無設施、設備及宣教材料和記錄各扣1分；詢問門診孕婦2名，不了解母乳喂養技巧1人扣 1分；
4．對醫務人員無培訓計劃、課程安排和培訓記錄，各扣1分；提問醫護人員各1名，未掌握母乳喂養知識1人扣1分。
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5.落實臨床科室POCT檢驗項目的比對制度
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臨床科室開展POCT實驗要有比對制度、定期（半年）開展比對。
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對開展POCT的臨床科室進行檢查，無制度扣1分，無比對記錄或記錄不完善扣1分，無結論或結論錯誤或無處理措施扣1分。
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6.執行《臨床實驗室管理辦法》有關規定
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臨床科研實驗室不得向臨床出具收費檢驗報告。
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抽查1-2個臨床科研實驗室，發現臨床科研實驗室收費和出具報告的不得分。
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（五）公共衛生與應急管理
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1．傳染病管理
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1．建立健全規章制度并組織實施有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染；
2．有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按規定進行報告和網絡直報；
3．感染性疾病科或傳染病科建設符合規定；
4．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。
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1．無制度，或制度未得到有效落實，各扣2分；
2．無專人負責傳染病疫情報告工作，扣2分；未按規定報告，1例扣1分，無網絡直報系統扣1分；
3．感染性疾病科人員配備不合理,扣2分；人員職責不明確，扣1分；無預檢分診，扣1分；無工作制度和流程，扣1分，預檢分診流程不合理扣0.5分；未配備必要的醫療防護設施，扣1分；
4．對新發傳染病應及時組織培訓，每半年應組織一次常規傳染病知識培訓，未組織培訓，扣2分；抽查5名感染性疾病科工作人員，未參加相關培訓，對傳染病防治知識、技能、制度未掌握，每人扣1分。
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2．制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故、醫院內部突發事件等）應急預案并組織演練
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1．醫院應制定突發性公共衛生事件、災害性事故、醫院內部突發事件等應急預案；
2．應急預案應明確設定啟動條件和程序、設定突發事件中的信息報告與情況反饋程序；
3．應急預案應方便所有工作人員獲�。�
4.工作人員對應急預案知曉率達100%。
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1．相關應急預案缺1個扣1分；
2．醫院應急預案未設定啟動條件和程序及信息報告與情況反饋程序，缺一項扣0.5分；
3．醫院未組織培訓或組織演練，扣1分；
4．抽查5名醫務人員掌握相關應急預案情況。1人不掌握扣1分。
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3．承擔突發公共衛生事件和災害事故的醫療救治任務
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1．醫院應組建應急救援隊伍并建立應急組織領導機構,統一協調指揮醫院應對突發事件；
2．醫院應做好應對突發事件的物資儲備工作；
3．積極完成突發公共衛生事件和災害事故的醫療救治任務。
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1．未建立突發事件應急組織領導機構，扣2分，未組建醫療救援隊伍扣2分；
2．應對突發事件的物資貯備（藥品、器械等）不能滿足急救工作需求的，扣2分；
3．查醫院承擔醫療救治任務數量及資料，不承擔醫療救治任務的扣5分，未完成醫療救治任務的，扣3分。
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4．承擔政府指令性任務及衛生行政部門其他的指令性任務
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1．完成衛生下鄉、支農、對口幫扶基層醫療機構，組派救災醫療隊及其他指令性任務；
2．積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。
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1．根據衛生行政部門提供資料和查閱醫院資料，未及時完成政府指令性任務及衛生行政部門其他的指令性任務，扣5分；
2．實地查看健康教育情況；不落實，扣1分。
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（六）信息管理
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1．建立健全信息化管理組織機構，制定信息化建設中、長期發展規劃并組織實施
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1．有信息化建設與管理領導機構，信息技術人員專業結構合理；并定期參加上級部門組織的繼續教育培訓；
2．醫院有信息化建設中、長期發展規劃，依據規劃組織實施。
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1．未成立領導機構，扣1分；專業技術人員不足（每百張床位少于0.5人），扣1分；未參加繼續教育培訓，扣1分；
2．醫院發展規劃中必須體現信息化建設內容，部門必須有專項規劃。無規劃扣2分，規劃不完善或未依規劃實施扣1分。
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2．醫院信息系統（HIS）符合《醫院信息系統基本功能規范》規定
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信息系統功能必須齊全，應符合衛生部《醫院信息系統基本功能規范》的規定，并具備如下功能模塊：
（1）臨床診療部分（門診醫生工作站、住院醫生工作站、護士工作站、臨床檢驗、輸血管理、醫學影像、手術與麻醉管理）；
（2）藥品管理部分（藥品庫房、門診藥房、住院藥房、藥品會計核算及藥品價格管理、制劑管理、合理用藥咨詢）；
（3）經濟管理部分（門急診病人登記與收費、住院病人入出轉管理與收費、物資管理、設備管理、財務管理與經濟核算管理）；
（4）綜合管理與統計分析部分（病案管理、醫療統計、院長查詢分析、病人咨詢服務）。
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了解各功能模塊的應用規模（設備連接數、工作站數、應用覆蓋率等），現場考核各模塊的運行情況，系統模塊的集成、整合水平。系統功能模塊應用不全，每缺一模塊扣1分（無要求的如制劑管理除外）；每一模塊的子模塊不全的扣0.5分；無接口或接口不齊全，扣1分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不高，扣1分；醫療收費項目在信息系統中沒有關聯“項目編碼”的扣3分。
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3．信息系統運行穩定，有安全保護措施
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1．按工作職責設定人員角色和工作崗位軟件系統的操作權限，監管與執行的權限分離，重要數據的修改必須保留操作痕跡；
2．建立確保信息系統安全可靠運行的管理制度（如必要的規章制度、操作規程、運行管理日志及系統故障時的應急預案等）；
3．系統具備有效的物理安全保障措施，包括機房安全、系統備份和數據存儲軟硬件設備并能快速實現災難恢復，安裝網絡防病毒軟件，及時更新操作系統安全補丁和病毒特征庫，避免直接與互聯網連接。
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1．現場檢查工作站軟件系統的操作權限，查看數據修改的痕跡保留情況，權限管理不規范，扣2分，痕跡保留不全，扣1分；
2．檢查科室工作制度、操作規程、安全管理制度、應急預案，每缺一項扣1分；
3．每缺一項扣1分。
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